Saiba o que fazer em caso de cobranças por fora na rede privada de saúde - Geral - Pioneiro

Orientação30/12/2017 | 08h04Atualizada em 31/12/2017 | 13h56

Saiba o que fazer em caso de cobranças por fora na rede privada de saúde

ANS tem canal para receber reclamações sobre taxas adicionais para cirurgias cobertas por planos e discorda de argumento usado por médicos

Saiba o que fazer em caso de cobranças por fora na rede privada de saúde Roni Rigon/Agencia RBS
Foto: Roni Rigon / Agencia RBS

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O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers) informa que poucos casos de cobranças indevidas por parte de médicos chegam à entidade, já que costumam ser resolvidos entre o paciente e as operadoras de saúde. O Conselho diz que se houver denúncia, é aberta uma sindicância para apurar os fatos. 

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Apesar das reclamações sobre os honorários extras, nem tudo é cobrança indevida, segundo alertam médicos ouvidos pela reportagem. Para os profissionais, os pacientes devem conhecimento da cobertura do plano, para não se sentirem enganados. Um exemplo são as cirurgias bariátricas (de redução de estômago), conforme exemplificam os especialistas. O procedimento está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem cobertura da maioria das operadoras. 

Os pacientes submetidos a essa cirurgia, porém, entram em um processo de atendimento multidisciplinar posterior, que não tem cobertura por nenhum plano, defendem os médicos. São 12 meses, no mínimo, de tratamento para obesidade, com controle rigoroso. Essa seria uma das situações em que o valor do serviço tem ser combinado entre o paciente a equipe. Nesse caso, os pacientes podem obter recibo pelos custos com o tratamento multiprofissional.

Os médicos destacam que é necessário ter claro qual é o tipo de cirurgia e qual o equipamento necessário para cada procedimento, para que não haja dúvidas. Integrantes da categoria reconhecem, porém, que o médico sempre deve dispender um tempo e explicar como será a cirurgia e sugerir o que for melhor para os pacientes. Há casos de cirurgias metabólicas ou videoendoscópicas que não tem cobertura pelos convênios, nem mesmo no que diz respeito à materiais, instrumentos ou insumos, defendem os especialista. 

Por outro lado, a ANS afirma que as alegações de alguns profissionais para justificar a cobrança por fora são equivocadas. Conforme relatado por pacientes na reportagem de sexta-feira (29), muitos médicos afirmam aos beneficiários que são obrigados a pedir dinheiro extra para cobrir o custo de equipamentos e materiais, descartáveis ou importados, não fornecidos por hospitais ou pelos planos. 

De acordo com a ANS, a Resolução Normativa nº 387 estabelece que materiais, contrastes e medicamentos, entre outros insumos necessários à execução dos procedimentos de cobertura obrigatória, devem estar incluídos sem custo extra desde que estejam regularizados junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A ANS diz que possíveis irregularidades podem ser denunciadas por meio de um canal de atendimento gratuito (veja abaixo).

O QUE FAZER

:: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula e fiscaliza as operadoras de planos de saúde, informa que, diante de cobrança extra de hospital ou clínica, orienta o beneficiário a entrar em contato com a operadora do plano para expor a situação.

:: O beneficiário não deve pagar por serviços que estejam inclusos na cobertura do plano de saúde.

:: A agência informa que o beneficiário tem que ter acesso a todas as coberturas contratadas, bem como aos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela ANS.

:: A ANS oferece uma ferramenta pela qual é possível consultar se um procedimento consta na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, pelo link: bit.ly/procedimentoscobertos.

:: No Rol de Procedimentos, está definido também as técnicas que têm cobertura pelos planos. Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente têm cobertura assegurada quando assim especificados. Caso um procedimento cirúrgico não esteja previsto no Rol pela técnica videolaparoscópica, por exemplo, sua cobertura por esta técnica não será obrigatória, não sendo obrigatória também a cobertura aos materiais especificamente relacionados à videolaparoscopia.

:: Com relação aos produtos descartáveis para procedimentos, a Resolução n° 2605/2006 da Anvisa estabelece a lista de produtos médicos considerados como de uso único, proibidos, portanto, de serem reprocessados. Nestes casos, cabe à operadora o fornecimento do material. No caso de materiais e equipamentos que podem ser reprocessados, a operadora deve arcar com as taxas relativas ao reprocessamento. 

:: É vedado à operadora ou ao profissional assistente cobrar do beneficiário por qualquer tipo de material utilizado nos procedimentos, cirúrgicos ou não, que fazem parte da cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Isto se aplica a materiais reprocessáveis ou de uso único, de fabricação nacional ou estrangeira, desde que estejam devidamente registrados junto à Anvisa.

:: As operadoras também têm prazos máximos para garantir a realização de consultas, exames e cirurgias aos beneficiários, e obrigação de disponibilizar prestadores de serviços (entre eles, médicos, laboratórios e hospitais) para garantir o atendimento contratado. Os prazos podem ser consultados em: bit.ly/prazosconsultas

:: A agência alerta, porém, que os prazos não valem de forma individualizada para os profissionais de saúde, apenas obriga as operadoras a disponibilizar o atendimento dentro desses prazos.

:: Caso os planos não atendam às determinações legais, a ANS orienta o beneficiário a realizar denúncia na agência pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site ans.gov.br.

:: Se o problema não for resolvido com a mediação junto a operadora, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa.

:: Conforme a ANS, a cobrança indevida não se enquadra especificamente em nenhum tipo de reclamação registrada junto à agência. Somente no mês de outubro de 2017, a ANS recebeu 8.238 reclamações de consumidores em todo o país, sendo 5.606 relativas à cobertura dos planos, 1.926 sobre contratos e regulamentos, 659 sobre mensalidades e reajustes e 47 sobre outros temas. No Rio Grande do Sul, foram registradas 142 reclamações, sendo 103 relativas à cobertura, 31 sobre contratos e regulamentos e 8 sobre reajustes. 

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